Wastewater Training State Exam Application- Brochure

Effective: Feb12                         Code: ONLINE APP  Commonwealth of Massachusetts Department of Environmental Protection Board of Certification of Wastewater Treatment Plant Operators  New England Interstate Water Pollution Control Commission 650 Suffolk Street, Suite 410 Lowell, MA 01854 Telephone 978-323-7929  APPLICATION FOR WASTEWATER TREATMENT PLANT OPERATOR LICENSE   Please fill out this application to obtain a certified wastewater treatment plant operator license once you receive a passing grade on the Massachusetts online exam given by Applied Measurement Professionals, Inc.  Please read all questions carefully and answer fully.  The application must be filled out completely where applicable.  Exam results must be attached to this application.  There is a $30.00 administration fee payable to NEIWPCC.  Type or print clearly in ink only.  Attach a copy of the FIRST page of the Score Report showing a passing grade.        APPLICATION DATE :  ____/____/____                 EXAM DATE :  ____/____/____ ATTACH A COPY OF A RECENT GOVERNMENT ISSUED PHOTO ID  (i.e., Driver’s License)  PLEASE NOTE THIS IS A MANDATORY REQUIREMENT.     NAME     : _______________________________________________     DRIVER’S LICENSE #: _______________________  DATE OF BIRTH    : ____/____/____            CURRENT CERTIFICATION __________________________________ (If Applicable)                     Number            Grade                            Status ADDRESS  : ________________________________________________________________________________________________             Street Address           __________________________________________________________________________________________________________    Town           State        Zip Code  TELEPHONE NUMBER : (            )_______-____________     EMAIL ADDRESS: _______________________________________________________________   PLEASE COMPLETE THE FRONT AND BACK OF THIS APPLICATION    I, __________________________________(PRINT), do solemnly swear (affirm) that all the information presented in this application is true in substance and effect.   SIGNATURE_____________________________________(SIGN)    DATE:_________________________   FOR OFFICIAL USE ONLY DATE SENT TO DEP BOARD DATE  APPROVAL OF BOARD YES/NO STATUS & COMMENTS  CERTIFICATION NUMBER            Exam Passed:  Industrial  ?   Municipal ?   Combined ? 1 ?  2 ?  3 ?  4 ?  5 ?  6 ?   STATEMENT OF QUALIFICATIONS This form is to be completed by each applicant, this information is needed to determine your status as a certified operator.  All related wastewater field experience must be submitted on this form and any additional information may also be submitted separately, but in similar form.   EDUCATION  INSTITUTION & ADDRESS    YEARS ATTENDED  DEGREE GRANTED  STUDIES  HIGH SCHOOL  :____________________________________________________________________________________________________  COLLEGE      :_______________________________________________________________________________________________________  UNIVERSITY   :_____________________________________________________________________________________________________  OTHER        :_______________________________________________________________________________________________________ COURSE TITLES  INSTITUTION & ADDRESS    MONTH/DAY/YEAR-MONTH/DAY/YEAR    TOTAL HOURS    __________________________________________________________________________________________________________________  __________________________________________________________________________________________________________________  __________________________________________________________________________________________________________________  List only those jobs which have been in the wastewater treatment field.  Describe specific duties (responsibilities) performed in the job title indicated.  Please use the same format on a separate sheet if you need more space. (If this section left blank, you will receive W&I status.) CURRENT EMPLOYER NAME & ADDRESS    FACILITY GRADE      JOB TITLE             DATES OF EMPLOYMENT             _________________________________________________________________________________________________________________ OPERATIONS DUTIES: (Records, reports, equipment operating, sludge handling, process control functions, etc.)  _________________________________________________________________________________________________________________ MAINTENANCE DUTIES: (Pumps, level controls, chlorination, etc.)  _________________________________________________________________________________________________________________ LABORATORY PROCEDURE DUTIES: (Process control and regulatory testing)  _________________________________________________________________________________________________________________ COLLECTION OR DISTRIBUTION DUTIES: (Operation & Maintenance Procedures)  _________________________________________________________________________________________________________________ MANUFACTURING AND/OR PROCESS EXPERIENCE: (Industrial license only)  PREVIOUS EMPLOYER NAME & ADDRESS    FACILITY GRADE JOB TITLE             DATES OF EMPLOYMENT  _________________________________________________________________________________________________________________ OPERATIONS:   _________________________________________________________________________________________________________________ MAINTENANCE:  _________________________________________________________________________________________________________________ LABORATORY PROCEDURE:   _________________________________________________________________________________________________________________ COLLECTION OR DISTRIBUTION:   _________________________________________________________________________________________________________________ MANUFACTURING AND/OR PROCESS EXPERIENCE: (Industrial license only)